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【病例报告】体外受精-胚胎移植后早孕合并卵巢

时间:2019-06-01 07:36来源:未知 作者:admin 点击:
体外受精一胚胎移植前,超促排卵的过程可以促进多卵泡发育,提高妊娠成功率,但同时也出现了多种并发症。其中卵巢蒂扭转是一种少见但严重的并发症,一旦发生,若处理不及时,

  体外受精一胚胎移植前,超促排卵的过程可以促进多卵泡发育,提高妊娠成功率,但同时也出现了多种并发症。其中卵巢蒂扭转是一种少见但严重的并发症,一旦发生,若处理不及时,可能导致患者患侧卵巢切除,并且胎儿丧失,甚至危及患者生命。本文分析1例邢台市人民医院收治体外受精一胚胎移植后妊娠,住院保胎过程中出现卵巢扭转的临床资料,报告如下。

  患者,女,27岁,因多囊卵巢综合征、丈夫重度少弱精于外院坐殖中心采用长方案行卵胞浆内单精子注射一胚胎移植( ICSI-ET)助孕治疗。2014年9月15日取卵14枚,2014年9月18日移植2枚优质胚胎,后给予黄体支持。移植后第9天患者出现卵巢过度刺激综合征,就诊于外院行支持治疗,并穿刺引流腹水3 500 ml,症状逐渐好转。移植后第13天晨测尿绒毛膜促性腺激素( HCG)阳性。移植后第31天超声提示官内孕单活胎,胎芽长0.8 cm,右侧卵巢大小8.7 cm×5.4 cm.左侧卵巢大小9.5 cm x4.1 cm,双侧卵巢均见血流信号。患者于2014年11月18日(移植后第61天)出现少量阴道出血,未伴有腹痛,就诊于我院。B超提示:官内单活胎,右侧卵巢大小8.4 cm×4.3 cm,内可探及两个囊性回声,大小分别为3.5 cm×2.1 cm、2.8 cm×2.8 cm;左侧卵巢大小7.6 cm×3.1 cm。入院诊断为先兆流产,给予保胎治疗,病情好转,无阴道出血。患者于2014年11月24日22: 00起床小便后右下腹部持续性绞痛,改变体位,疼痛无缓解,疼痛逐渐加重,未伴有恶心、呕吐,查俸:体温36.8℃,脉搏80次/min,呼吸17次/min,血压100/60 mm Hg(l mm Hg =0. 133 kPa)。神志清楚,心肺无异常,右下腹可触及一包块,大小10.0 cm×9.0 cm.伴压痛、反跳痛及肌紧张。急查B超:宫内妊娠单活胎,头臀长4.8 cm;右侧卵巢大小10.0 cm x5.8 cm,内未见血流信号,左侧卵巢大小7.1 cm x3.2 cm。考虑患者为右卵巢扭转。于22: 20急行术前准备,患者疼痛加剧,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物。于22: 40行剖腹探查术,术中见:子宫增大如孕3个月,表面光滑。右侧卵巢大小10.0 cm×8.0 cm x6.0 cm,右附件绕固有韧带扭转2周半,表面紫蓝色,水肿,左侧附件无异常。手法复位右附件,温0.9g%氯化钠溶液纱垫敷右附件表面,颜色逐渐红润,保留患侧附件。并将右侧卵巢固有韧带缝扎固定。术后给予患者静脉滴注硫酸镁抑制子宫收缩,并继续应用患者术前保胎药物。术后患者恢复好,无腹部疼痛及阴道出血。术后7d复查B超右侧卵巢内血流正常,胎儿存活,出院。

  2.1 发病正常卵巢扭转少见。对于卵巢瘤患者,蒂扭转好发于瘤蒂较长、中等大小、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤,发生率约为10%。对于不孕症患者,由于超促排卵后卵巢受药物刺激,多个卵泡发育,卵巢呈囊实改变,体积和重量均增加;穿刺取卵之后卵泡囊腔有可能形成黄体血肿等,重量分布不均;如卵巢过度刺激,有腹水生成,可致卵巢活动空间增加;妊娠后卵巢韧带松弛;以上高危因素均可导致增大的卵巢在突然体位改变时发生扭转。据报道,体外受精一胚胎移植后卵巢扭转发生率达0.1%,以妊娠12周内多见。因为右侧盆腔较左侧盆腔宽广,且右侧为回盲部所在,蠕动较为剧烈,所以扭转常常发生于右侧。该患者共发生两次右侧卵巢扭转,均为超促排卵后。穿刺取卵创伤小,发生粘连几率很低,卵巢与周围组织极少发生粘连,再次发生卵巢扭转可能性高。

  2.2 诊断典型症状是体位改变后突发一侧下腹痛,常伴有恶心、呕吐甚至休克。查体可以有体温升高,腹部压痛、反跳痛及肌紧张。妇科检查可扪及压痛的包块,以蒂部最明显。实验室检查:血常规中白细胞可有轻度升高,B超有时可以探及卵巢增犬,卵巢蒂部血流消失。因为卵巢扭转的临床表现缺乏特异性,所以术前诊断比较困难。该患者有高危因素,且为体位改变后突发右下腹疼痛,查体符合卵巢扭转,B超提示右侧卵巢增大,右侧卵巢内无血流信号。该患者之所以右侧卵巢扭转后体积较前增大,考虑可能与扭转缺血后组织水肿相关。

  2.3 治疗卵巢瘤蒂扭转治疗原则为一经确诊,尽快行手术治疗。对于超促排卵后卵巢扭转的患者有学者主张首选保守处理,让患者卧床休息、改变体位,观察患者病情变化,有学者报道时间窗为6h,若无好转,尽快手术治疗。也有学者主张该病一经发现,尽早手术治疗,术中根据患者卵巢是否发黑变紫均定是否切除。该患者从发病到手术仅用30 min时间,术中发现右侧卵巢表面呈紫蓝色、水肿,复位、温0.9%氯化钠溶液热敷右卵巢,颜色逐渐红润,切除患侧卵巢可能会造成患者今后的卵巢功能减退,并且对患者造成心理创伤,所以术中尽可能保留患侧卵巢。患者此前曾发生右侧卵巢扭转,为预防患侧卵巢再次发生扭转,将右侧卵巢固定于子宫右后壁。

  2.4 预防鉴于卵巢扭转对于体外受精一胚胎移植后早孕女性昀特殊危害,应在移植前向患者充分说明超促排卵后新鲜周期移植有可能出现的严重并发症,尽可能选择不在新鲜周期行胚胎移植。对于临床医生,在超促排卵中应根据患者的具体情况,采取个体化治疗方案,尽量温和刺激卵巢,获得适当数量的卵子,减少并发症的发生。

  综上所述,卵巢扭转是体外受精一胚胎移植早孕的严重并发症,医患均应提高认识,积极预防,一旦发病,应做到早发现、早诊断、早治疗。

  1谢幸主编.妇产科学.第8版,北京:人民卫生出版社,2013. 323.

  3曹泽毅主编.中华妇产科学,第1版,北京:人民卫生出版社,1990.1340-1341.

  4林金芳,冯缵冲,丁爱华主编.实用妇科内镜学.第1版.上海:复旦大学出版社,2001. 245-247.

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