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【病例问答】催乳素高对排卵的影响及升高原因

时间:2019-06-09 14:57来源:未知 作者:admin 点击:
37岁女性,性生活正常,未避孕未孕2年,BMI 23kg/m2,既往月经规律,5/30天,无痛经,G1P1。超声未见异常。月经第2天查性激素E2 20pg/ml,FSH 4.1 mIU/ml,LH 1.08 mIU/ml,PRL 73 ng/ml,T 1.05 ng/dl。多

  37岁女性,性生活正常,未避孕未孕2年,BMI 23kg/m2,既往月经规律,5/30天,无痛经,G1P1。超声未见异常。月经第2天查性激素E2 20pg/ml,FSH 4.1 mIU/ml,LH 1.08 mIU/ml,PRL 73 ng/ml,T 1.05 ng/dl。多次监测卵泡未见生长。考虑:(1)卵泡不生长与催乳素升高有关,建议下次月经期复查激素;(2)她的激素LH、FSH以及E都特别低,按说符合中枢性闭经,但患者却能正常来月经,这是什么原因呢?

  催乳素是一个应激激素,任何的刺激(饥饿、害怕或者打瞌睡等)都会引起催乳素升高,所以指南指出催乳素如果在正常值最高线倍以上时,说明确实存在高催乳素血症;如果在3倍以下则建议复查。

  催乳素要查它的最低值而不查最高值,而单次查的高值可能是应激刺激的升高,所以该病人当时查催乳素73ug/L,应该复查。复查时要在月经第2~4天(虽然催乳素在整个月经周期变化并不是很大,但在卵泡早期还是最低的,因为雌激素会刺激垂体催乳素细胞分泌催乳素,在卵泡早期时,雌激素最低,所以催乳素也最低),上午10点到11点之内,不要打瞌睡,静坐半小时到1小时,复查线次正常,我们即考虑催乳素正常,因为如果真正存在高催乳素血症时,任何时候查都会升高的(此时需要排除HOOK现象,也叫钩子效应,比如患者有垂体大腺瘤,而且核磁已经证实,同时又有明显的临床症状,但是有时查的泌乳素并不是很高,这时有可能发生了钩子效应,此时需要把血液稀释后再查,才能查到真实的泌乳素水平)。

  催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌,垂体的催乳素细胞受催乳素释放抑制因子(常见的为多巴胺,r-氨基丁酸)和催乳素释放因子(常见的有促甲状腺素释放激素,血管活性肠肽,血管紧张素等)的调控,一般情况,催乳素释放抑制因子占主导地位,多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体,抑制催乳素的生成和分泌,所以催乳素一般是不高的,但是当发生以下情况,可以导致催乳素升高

  生理性高催乳素血症:催乳素为应激激素,很多生理因素会影响催乳素水平,血清催乳素水平在不同的生理时期有所改变,甚至是每天每小时都会有所变化。如体力运动,进食,精神创伤,睡眠,性交,以及各种生理现象如妊娠,哺乳,产褥期等,均可导致催乳素水平暂时性升高。

  药物性高催乳素血症许多药物可引起催乳素升高,常见如下:多巴胺受体阻断剂:如氯丙嗪,奋乃静,舒必利,灭吐灵等;儿茶酚胺耗竭剂:如利血平,甲基多巴等抗高血压的药物;雌激素及避孕药的服用;:如吗啡,美沙酮等;抗胃酸药:如甲氰米胍,西咪替丁,氯苯甲嗪等。

  A:通路受阻:下丘脑催乳素释放抑制因子不足或下达至垂体的通路受阻,常见于下丘脑或垂体柄病变等;

  B:垂体肿瘤:垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤,催乳素肿瘤时血催乳素非常高,催乳素值与肿瘤体积呈正相关。但是如果是无功能肿瘤,催乳素可能并不是很高,但肿瘤体积却比较大;

  E:肝硬化或肝性脑病:因为雌激素,催乳素等激素要在肝脏中灭活,而肝病时,灭活作用减弱,所以催乳素升高。

  特发性高催乳素血症:如果什么原因都没找到,那就叫特发性高催乳素血症。但有关研究显示,其实特发性高催乳素血症也是存在非常小的微腺瘤,但是目前通过影像学还查不到这么小的微腺瘤。如果催乳素水平明显升高,而无临床症状的特发性高催乳素血症患者中,部分可能是巨分子催乳素血症,这种巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。

  升高的催乳素会作用于下丘脑,抑制GnRH的释放,从而影响LH和FSH的分泌;作用于卵巢,抑制E2的分泌,影响卵泡的发育。高催乳素对性腺轴及月经的影响由轻到重:①黄体功能不全;②稀发排卵,排卵障碍;③低促性腺激素性闭经:此时FSH,LH,雌激素都是非常低了。

  催乳素分子分4种类型,小分子、大分子、大大分子、糖基化的PRL。其中小分子PRL活性最强,约占80%,大分子活性比较低,占20%,而我们所测的是总的催乳素。如果催乳素比较高,而且月经规律且有排卵,此时考虑催乳素增高是大分子所占比例高,这种情况可以不用处理;如果催乳素高同时伴有临床症状,则需要治疗。

  1.此患者能自己来月经,虽然月经第2~4天查雌激素低,但这个值并不代表低雌激素血症,因为低雌激素血症的患者就不会有出血,而且激素分泌是呈脉冲式分泌的,也就是有高有低,不是一条直线。结合临床表现,所此患者不能诊断为中枢性闭经。但此化验单也显示:FSF,LH,都比较低,符合高催乳素血症对性腺轴的影响。

  2.此化验单虽然未复查催乳素,但结合临床还是考虑其不排卵与催乳素高有关。此患者多次监测排卵,卵泡均没有发育,说明有排卵障碍,但她月经为什么会规律呢?子宫出血可以分为4种情况: 雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,孕激素突破性出血,孕激素撤退性出血。此患者有排卵障碍,但是月经规律,有可能是因为雌激素撤退性出血时,子宫内膜剥脱较完整,从而表现为规律月经。在月经规律的人群中,有1%~3%的人是不排卵的,所以在不孕症中,对于月经正常的人,我们也需要监测是否有排卵。

  3.建议复查催乳素,复查时要在月经第2~4天,上午10点到11点之内,不要打瞌睡,静坐半小时到1小时,复查真实的催乳素值;

  4.做相关检查:甲功、肝功,肾功等,并需要追问患者是否服用一些引起催乳素升高的药物,以此来排除引起高催乳素血症的其它原因。

  5.排除上述原因后复查,如催乳素仍升高,需行头颅核磁了解有无垂体肿瘤。确诊高催乳素血症后,首选药物溴隐亭治疗。

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